Keselamatan & Kesehatan Kerja Rumah Sakit

Formulir Laporan Insiden K3RS

Isi seluruh data secara lengkap dan akurat agar insiden dapat ditindaklanjuti dengan tepat.

Data Pelapor

Identitas orang yang membuat laporan ini

Nama Pelapor

No. HP Pelapor

Tanggal Pelaporan

Unit Kerja Pelapor

Apakah insiden terdapat korban?

Data Korban

Diisi bila insiden mengakibatkan korban

Nama Korban

Jenis Kelamin Korban

No. HP Korban

Tanggal Lahir Korban

Rincian Kejadian

Waktu, jenis, dan pihak yang terlibat dalam insiden

Tanggal dan Waktu Insiden

Jenis Insiden

Insiden

Insiden Terjadi Pada

Tempat Insiden dan Lokasi Kejadian (Contoh : tanjakan aster, parkiran, apotek rawat inap reguler, dll)

Penyebab Insiden

Akibat & Tindakan

Dampak insiden dan penanganan yang sudah dilakukan

Akibat Insiden

Tindakan yang Dilakukan

Tindakan dilakukan oleh

Kronologi Kejadian

Uraian rinci urutan kejadian dari awal hingga akhir

Kronologi Kejadian

Lampiran & Pengiriman

Dokumen pendukung dan pengiriman laporan

Upload File Pendukung

Klik untuk memilih file atau seret file ke sini

Format: PDF, JPG, PNG · Bisa lebih dari 1 file · Maks. 2MB per file

Silahkan upload file foto kejadian, hasil lab, rontgen, dll.