Formulir Laporan Insiden K3RS
Keselamatan & Kesehatan Kerja Rumah Sakit
Data Pelapor
Nama Pelapor
No. HP Pelapor
Tanggal Pelaporan
Unit Kerja Pelapor
-- Pilih Unit Kerja --
Staff
Vendor
Peserta Didik
Pengunjung/Penunggu Pasien
Asal Bagian
(Contoh: Poli Jantung, R. Mawar, dll)
Nama PT/CV
(Contoh: PT Sejahtera, CV Mitra Jaya, dll)
Apakah insiden terdapat korban?
-- Pilih --
Ya, ada korban
Tidak ada korban
Data Korban
Nama Korban
Jenis Kelamin Korban
-- Pilih --
Laki-laki
Perempuan
No. HP Korban
Tanggal Lahir Korban
Rincian Kejadian
Tanggal dan Waktu Insiden
Jenis Insiden
-- Pilih Jenis Insiden --
FISIK (bising, getaran, debu, panas, radiasi)
KIMIA (cairan B3, gas)
BIOLOGI (penyakit menular, penyakit tidak menular)
ERGONOMI (pekerjaan manual, postur kerja salah, pekerjaan berulang)
Psikososial (sering kontak dengan pasien, pekerjaan bergilir, pekerjaan berlebih, ancaman)
MEKANIKAL (tertusuk jarum, tersayat, terjepit alat, terpotong, tergores)
ELEKTRIKAL (tersengat listrik, terbakar, ledakan)
LIMBAH (tumpahan darah, tumpahan limbah lainnya, terhirup, tertelan, terpercik)
Kecelakaan kendaraan di lingkungan Rumah Sakit
Kecelakaan karena kondisi lingkungan (terjatuh, terpeleset, tertimpa)
Laporan kerusakan fasilitas, gedung, bangunan, lingkungan
Kecelakaan lalu lintas dari atau menuju tempat kerja
Insiden
Insiden Terjadi Pada
-- Pilih --
Staff
Vendor
Peserta Didik
Pengunjung
Penunggu Pasien
Fasilitas/Gedung Bangunan
Detail Staff
Status Kepegawaian
-- Pilih Status --
PNS
P3K
BLUD
Outsourcing
Dokter Mitra
NIP/NRP
Unit Kerja
(Contoh: Poli Jantung, R. Mawar, dll)
Profesi
(Contoh: Dokter, Perawat, CS, dll)
Detail Vendor
Jabatan
(Contoh: Mandor, Pekerja, dll)
Detail Peserta Didik
Jenis Peserta Didik
-- Pilih Jenis Peserta --
Koas
PPDS
Mahasiswa Magang/PKL
Detail Pengunjung
Alamat Pengunjung
Detail Penunggu Pasien
Keterangan Penunggu Pasien
Contoh: Menunggu pasien atas nama Bu Sri Kayati - Ruangan Cendana 2
Tempat Insiden dan Lokasi Kejadian
(Contoh : tanjakan aster, parkiran, apotek rawat inap reguler, dll)
Penyebab Insiden
Akibat Insiden
-- Pilih Akibat Insiden --
Kematian
Cidera Berat
Cidera Sedang
Cidera Ringan
Tidak ada Cidera
Penyakit Akibat Kerja
Kerusakan Fasilitas / Gedung
Bagian Tubuh yang Cidera/Terkena Penyakit
(Contoh : Area mata kiri dan sekitarnya, Kaki bagian lutut)
Detail Akibat Insiden
Tindakan yang Dilakukan
-- Pilih --
IGD
Pertolongan Pertama
Perbaikan Fasilitas
Melaporkan ke Petugas Terkait
Langkah Pertolongan Pertama
Tindakan dilakukan oleh
-- Pilih Pelaku Tindakan --
Dokter
Perawat
Peserta Didik
Pengunjung
Lain-lain (isi sendiri)
Pelaku Tindakan Lainnya
Kronologi Kejadian
Upload File Pendukung
(Silahkan upload file foto kejadian, hasil lab, rontgen, dll)
Format: PDF, JPG, PNG | Bisa lebih dari 1 file | Maks. 2MB per file
Kirim Laporan
